Заявление об объеме внесенных изменений в конструкцию ТС

Приложение N 3
к Порядку контроля за внесением
изменений в конструкцию транспортных
средств, зарегистрированных
в Государственной инспекции
безопасности дорожного движения
Министерства внутренних дел
Российской Федерации

ЗАЯВЛЕНИЕ - ДЕКЛАРАЦИЯ ОБ ОБЪЕМЕ И КАЧЕСТВЕ РАБОТ ПО ВНЕСЕНИЮ ИЗМЕНЕНИЙ  В КОНСТРУКЦИЮ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА

__________________________________________________________________
    (наименование и адрес юридического или физического лица,
__________________________________________________________________
     выполнившего работы по внесению изменений в конструкцию
__________________________________________________________________
                     транспортного средства)

    В соответствии  с  лицензией  <*>  N  ________ от ___________,
выданной ________________________________________________________,
               (наименование организации, выдавшей лицензию)
и сертификатом соответствия <*> N __________ от  ________________,
выданным ________________________________________________________,
              (наименование организации, выдавшей сертификат)
произведены следующие  работы  по внесению изменений в конструкцию
транспортного средства __________________________, государственный
                            (марка, модель)
регистрационный знак _____________,  идентификационный номер (VIN)
_________________, N   двигателя   ____________,  N  шасси  (рамы)
_________________, N кузова (коляски) _________________.
    В  конструкцию   транспортного   средства   внесены  следующие
изменения: _______________________________________________________
__________________________________________________________________
      (описываются внесенные изменения в конструкцию систем,
__________________________________________________________________
            узлов и агрегатов транспортного средства)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

--------------------------------
<*> Реквизиты лицензии и сертификата не заполняются, если собственником транспортного средства работы выполнены самостоятельно.

(Оборотная сторона заявления -
декларации об объеме и качестве работ
по внесению изменений в конструкцию
транспортного средства)

             Характеристики транспортного средства
          после внесенных изменений в его конструкцию

Габаритные размеры, мм:
Длина ___________, ширина _________, высота _________, база ______
Полная масса, кг __________, Снаряженная масса, кг _______________
Тип кузова _______________________________________________________
Количество мест для перевозки людей (включая водителя) ___________
Двигатель (тип, мощность, рабочий объем): ________________________
Система питания: _________________________________________________
Трансмиссия: _____________________________________________________
Сцепление: _______________________________________________________
Коробка передач: _________________________________________________
Главная передача: ________________________________________________
Подвеска: ________________________________________________________
Рулевой механизм: ________________________________________________
Тормозные системы: _______________________________________________
Шины: ____________________________________________________________
Дополнительное оборудование кузова _______________________________
Прочее ___________________________________________________________
__________________________________________________________________

Работы  выполнены  качественно  и  в  соответствии  с  заключением
__________________________________________________________________
          (указывается организация, выдавшая заключение)

Приложение. Копия  заключения  о  возможности внесения изменений в
конструкцию транспортного средства на _____ л.

"__"_________ 200_ г.   _______________           ________________
                           (подпись)                  (фамилия)
М.П.